各區(qū)縣人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，保障參保人合法權益，根據國家、省有關文件和《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（市政府第94號令）精神，經市人民政府同意，現就有關問題通知如下：

一、參保和繳費

（一）繳費標準。用人單位參加綜合醫(yī)療保險的，按在職職工月工資總額的6%逐月繳納在職職工的基本醫(yī)療保險費，在職職工個人按本人月工資的2%繳費；用人單位參加住院醫(yī)療保險的，按在職職工月工資總額的5%逐月繳納在職職工的基本醫(yī)療保險費，職工個人不繳費。

本市無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（下稱靈活就業(yè)人員），已在本市參加職工養(yǎng)老保險或已領取職工養(yǎng)老保險待遇的，可以按上款規(guī)定的比例繳費參加基本醫(yī)療保險，繳費基數原則上根據個人收入情況，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報，但不得低于本市職工醫(yī)保最低繳費基數，所需費用由個人承擔。

（二）繳費年限。參保職工及靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡，其職工醫(yī)保的累計繳費年限滿20年且在本市實際繳費滿10年的，退休后用人單位及個人均不再繳納基本醫(yī)療保險費。

參保職工和靈活就業(yè)人員到達法定退休年齡但不足上述規(guī)定繳費年限的，由用人單位或靈活就業(yè)人員選擇一次性預繳費或逐月繳費，參加綜合醫(yī)療保險的按6%的比例、參加住院醫(yī)療保險的按5%的比例繳費至規(guī)定年限。繳費基數如下:

1.一次性預繳費的，按照本市上年度在崗職工月平均工資、年遞增率5%為基數。

2.逐月繳費的，用人單位按本單位在職職工月平均繳費工資為基數，靈活就業(yè)人員原則上根據個人收入情況，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報，繳費基數不得低于本市職工醫(yī)保最低繳費基數。

（三）用人單位應到相應征收機構辦理參保及繳費登記手續(xù)，按規(guī)定申報繳納基本醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員由本人向地稅部門申報參保手續(xù)，按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

二、調整部分基本醫(yī)療保險待遇

（一）職工醫(yī)保參保人（以下簡稱參保人）可享受的基本醫(yī)療保險待遇調整為：

1.享受綜合醫(yī)療保險的參保人可按規(guī)定使用個人醫(yī)療賬戶支付就醫(yī)、購藥費用；

2.參保人住院就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；

3.按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種、家庭病床等統(tǒng)籌待遇；

4.按規(guī)定享受大病保險待遇。

（二）實際繳費時間達到繳費年限的退休參保人，繼續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險待遇。其中，在本市實際繳納綜合醫(yī)療保險滿10年的，享受綜合醫(yī)療保險待遇，其他退休人員享受住院險保險待遇。

享受綜合醫(yī)療保險待遇退休人員的個人醫(yī)療賬戶，單位退休人員按其停止繳費前所在單位的職工月平均繳費工資為基數固化并按規(guī)定的比例劃入，靈活就業(yè)人員（含選擇一次性預繳的靈活就業(yè)人員）按其在本市參保（含預繳）期間的平均繳費工資為基數固化并按規(guī)定的比例劃入。

本辦法實施前已辦妥一次性預繳費的退休人員，按本辦法實施時本市上年度在崗職工月平均工資為基數固化并按規(guī)定的比例劃入。其他辦理一次性預繳費的退休人員（不含靈活就業(yè)人員）按辦理時本市上年度在崗職工月平均工資為基數固化并按規(guī)定的比例劃入。

（三）起付標準。參保人在本統(tǒng)籌區(qū)協(xié)議醫(yī)療機構（含常住異地或異地定居人員在居住地選定醫(yī)療機構，下同）住院的起付標準按醫(yī)院級別確定：一級200元、二級400元、三級1000元。參保人在非本統(tǒng)籌區(qū)協(xié)議醫(yī)療機構住院的起付標準為1000元。

參保人住院起付標準以下的基本醫(yī)療費用，由參保人自付。參保人一個年度內因惡性腫瘤、精神病、血友病或再生障礙性貧血在本統(tǒng)籌區(qū)協(xié)議醫(yī)療機構多次住院就醫(yī)的，只需支付首次住院時起付標準以下的費用。

（四）異地就醫(yī)人員統(tǒng)籌基金支付比例。

1.參保人辦理轉診手續(xù)在就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，按市政府第94號令第四十五條第三款規(guī)定的比例支付（在職職工72%、退休人員76%）；

2.參保人未辦理轉診手續(xù)在本統(tǒng)籌區(qū)以外的就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機構住院就醫(yī)或因急診（癥）搶救需要在本統(tǒng)籌區(qū)以外非當地協(xié)議醫(yī)療機構住院就醫(yī)的支付比例為60%；

（五）參保人在門（急）診搶救無效死亡發(fā)生的基本醫(yī)療費用，不設起付標準，按市政府第94號令第四十五條第二款和本通知規(guī)定的住院醫(yī)療費用支付比例支付。

參保人非因急診（癥）搶救需要在非協(xié)議醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，醫(yī)療保險基金不予支付。

（六）結算年度及年度最高支付限額。職工醫(yī)保結算年度為每年1月1日至12月31日，一個結算年度內，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人門診特定病種、家庭病床及住院待遇等的年度累計最高支付限額根據其當前實際連續(xù)參保繳費的時間確定：

1.連續(xù)參保繳費時間在12個月以下的，年度累計最高支付限額為10萬元；

2.連續(xù)參保繳費時間在12個月以上的，年度累計最高支付限額為40萬元。

連續(xù)參保繳費時間是指從參保繳費當月至其醫(yī)療費用發(fā)生當月的實際參保繳費時間（不含補交費時間），其中參保人中斷繳費不超過3個月視為連續(xù)參保，中斷繳費超3個月以上，視為新參保。參保人住院時間跨年度的，其基本醫(yī)療保險待遇按年度分段計算，按一次住院計算起付標準。

（七）參保人享受醫(yī)療保險待遇的時間

用人單位和職工按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的，職工從繳費的次月1日起享受待遇。參加綜合醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員從繳費的次月起享受個人醫(yī)療賬戶待遇，從連續(xù)繳費的第7個月起享受住院、門診特定病種、家庭病床等醫(yī)保待遇。參加住院醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員從連續(xù)繳費的第7個月起享受住院、門診特定病種、家庭病床等醫(yī)保待遇。

三、補繳醫(yī)療保險費及待遇支付規(guī)定

（一）符合以下情形的，按以下規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費。

1.用人單位未依照《社會保險法》規(guī)定為職工參加醫(yī)療保險或未按時為職工繳納基本醫(yī)療保險費的，按職工應繳費當月的工資及繳費比例補繳基本醫(yī)療保險費及滯納金；

2.用人單位未按職工應繳費當月的工資足額申報繳納基本醫(yī)療保險費的，按差額部分及應繳費當月的繳費比例補繳基本醫(yī)療保險費及滯納金；

3.靈活就業(yè)人員參保后中斷繳費不超過3個月的，參照第1項的規(guī)定補繳。

（二）補繳基本醫(yī)療保險費的，按以下規(guī)定支付待遇：

1.補繳費用中應劃入個人醫(yī)療賬戶的部分，在補繳費用到賬后的次月一次性劃撥。

2.參保人中斷繳費（含因本地或異地醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)中斷參?；蚯焚M）時間在3個月以下并在中斷繳費首月起3個月內辦理補繳的，補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以支付；未在規(guī)定期限內辦理補繳或中斷繳費時間在3個月以上的，補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。

3.補繳的具體月數不計入最高支付限額的連續(xù)繳費月份，但納入實際繳費年限累計計算。

四、其他規(guī)定

（一）參保人基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)按國家及省相關規(guī)定執(zhí)行，實際繳費時間累計計算。

參保人在其他統(tǒng)籌區(qū)停止參保的3個月內在本市參加職工醫(yī)保并轉移職工醫(yī)保關系的，視同連續(xù)繳費。

參保人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費時間不能累計為職工醫(yī)保繳費時間。

（二）參保人住院就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用由參保人墊付的，應當于出院之日起12個月內到社會保險經辦機構辦理報銷手續(xù)，逾期不予受理。

（三）職工醫(yī)保參保人普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種、家庭病床、大病保險管理辦法另行制定。

（四）參保人異地就醫(yī)轉診、備案及現金報銷等具體手續(xù)辦理程序及管理辦法由市社會保險基金管理局另行規(guī)定。

（五）除特別說明外，本通知所稱的“以上”不包括本數、“以下”包括本數。

（六）本市職工醫(yī)保原規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。

（七）本通知由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

（八）本通知自2018年7月1日起施行，有效期至2023年6月30日止。有效期屆滿，經評估認為需要繼續(xù)施行的，根據評估情況重新修訂。

汕頭市人民政府辦公室
2018年3月30日

發(fā)布日期： 2017-12-28

發(fā)文單位： 肇慶市人力資源和社會保障局肇慶市財政局 肇慶市衛(wèi)生和計劃生育局

生效日期： 暫無

發(fā)文字號： 肇人社規(guī)〔2017〕11號

失效日期： 暫無

摘要: 本文對于醫(yī)保定點機構的選定、登記；醫(yī)療待遇；醫(yī)療費用結算和服務管理等作出了明確規(guī)定。

各縣（市、區(qū)）人民政府，肇慶高新區(qū)管委會，市府直屬各單位：

《肇慶市基本醫(yī)療保險普通門診費用統(tǒng)籌實施辦法》已經市人民政府同意，現印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

肇慶市人力資源和社會保障局肇慶市財政局

肇慶市衛(wèi)生和計劃生育局

2017年12月28日

肇慶市基本醫(yī)療保險普通門診費用統(tǒng)籌

實施辦法

第一章總則

第一條為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，減輕參保人普通門診醫(yī)療費用負擔，逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，根據《廣東省人民政府關于印發(fā)廣東省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（粵府〔2017〕55號）的有關要求，結合本市實際，制定本辦法。

第二條基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌對象為參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保），并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的參保人。

第三條普通門診統(tǒng)籌遵循以下原則：

（一）保障普通門診基本醫(yī)療需求，重點解決參保人常見病、多發(fā)病、慢性病門診醫(yī)療部分費用的原則。

（二）以基層衛(wèi)生服務定點醫(yī)療機構為依托，引導參保人到基層就醫(yī)，逐步實現“小病不出社區(qū)，大病到醫(yī)院”的原則。

（三）普通門診統(tǒng)籌基金使用堅持以收定支、收支平衡、總額控制，略有結余的原則。

（四）參保人權利與義務相對應原則。

第四條肇慶市人力資源和社會保障行政部門負責全市普通門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導和監(jiān)督工作。各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障部門負責落實本轄區(qū)內普通門診統(tǒng)籌的管理工作，并認真做好相關宣傳工作。

各級社會保險經辦機構貫徹落實本轄區(qū)內普通門診統(tǒng)籌有關參保人醫(yī)療待遇的給付和統(tǒng)籌基金結算等管理服務工作。

市衛(wèi)生計生行政部門負責做好門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構建設及相關醫(yī)療業(yè)務指導、監(jiān)督工作。

市財政部門依照社會保險基金財務制度做好門診統(tǒng)籌基金的財務監(jiān)督等相關工作。

第二章基金籌集

第五條普通門診統(tǒng)籌基金籌集標準：

（一）職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌所需費用籌集：根據上年度我市職工醫(yī)保參保人數（以12月參保人數為準），按每人每月5元的標準從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中逐月劃入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金。

（二）居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌所需費用籌集：從當年居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按每人每年40元的標準劃入居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金，參保人個人不需另行繳納。

第六條當普通門診統(tǒng)籌基金不足以支付待遇時，由肇慶市人力資源和社會保障部門會同市財政、市衛(wèi)生計生部門研究解決辦法，報肇慶市政府批準后執(zhí)行。

第七條普通門診統(tǒng)籌基金實行全市統(tǒng)籌。任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責令如數歸還外，還須依法追究其行政、法律責任。

第三章普通門診定點機構的選定和登記

第八條普通門診實行定點醫(yī)療機構管理。我市普通門診定點醫(yī)療機構為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構中的基層醫(yī)療機構，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構（具體名單另行公布）。普通門診定點醫(yī)療機構應已建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，并按全市統(tǒng)一的實時結算軟件接口要求，與基本醫(yī)療保險電子結算系統(tǒng)實現數據對接，實現醫(yī)療費用實時結算的醫(yī)療機構。

第九條職工和居民醫(yī)保參保人到我市基層醫(yī)療機構門診就醫(yī)，需選擇一家基層定點醫(yī)療機構作為普通門診定點機構，持社會保障卡或身份證，到選定的普通門診定點機構辦理登記手續(xù)，普通門診定點機構將參保人登記資料錄入信息系統(tǒng)進行確認，并與當地社保經辦機構做好信息對接。

參保人根據自身病情需要自行到納入綜合改革的公立醫(yī)院就醫(yī)（無需選定點，具體名單另行公布），按規(guī)定報銷門診診查費。

第十條普通門診定點機構的變更。參保人選定了普通門診定點機構，在1個自然年度內不得變更。

參保人下一自然年度需重新選定普通門診定點機構的，應于本年10月至12月辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原普通門診定點機構。

第十一條享受特定病種門診待遇的參保人在普通門診就診只能享受普通疾病的醫(yī)療待遇，發(fā)生與其特定病種門診相關的治療費，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。長期居住和異地安置并辦理備案的參保人，不得在異地享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第四章醫(yī)療待遇

第十二條普通門診統(tǒng)籌待遇的支付范圍：

（一）基層定點醫(yī)療機構的一般診療費、實施綜合改革公立醫(yī)院的門診診查費；

（二）清創(chuàng)、縫合、換藥、洗胃、導尿、灌腸費；

（三）胸片、數字化攝影（含CR、DR）、B超（含彩超），常規(guī)心電圖檢查；

（四）血液分析（含血常規(guī)）、尿液分析（含尿常規(guī)）、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、肝功、腎功、電解質、血脂、乙肝五項檢查；

（五）符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品目錄。

第十三條普通門診統(tǒng)籌待遇的支付標準：

（一）參保人一個自然年度內在我市普通門診定點機構就醫(yī)治療，發(fā)生符合普通門診統(tǒng)籌支付范圍內的醫(yī)療費用（以下簡稱范圍內費用），由普通門診統(tǒng)籌基金按以下標準支付：

1、職工醫(yī)保參保人發(fā)生的范圍內費用，基金支付辦法為：支付比例為50%，在一個自然年度內，普通門診統(tǒng)籌基金累計最高支付限額每人每年150元，不能結轉下年度使用。

2、居民醫(yī)保參保人發(fā)生的范圍內費用，基金支付辦法為：支付比例為50%，在一個自然年度內，普通門診統(tǒng)籌基金累計最高支付限額每人每年110元，不能結轉下年度使用。

3、參保人在一個自然年度內在選定的已按規(guī)定執(zhí)行一般診療費政策的基層定點醫(yī)療機構進行普通門診治療，每次報銷一般診療費7元，納入普通門診年報銷限額。

4、家庭醫(yī)生簽約服務包初級包內屬于普通門診統(tǒng)籌待遇的支付范圍的費用，按規(guī)定納入普通門診待遇報銷范圍，并納入普通門診年報銷限額。簽約的家庭醫(yī)生所在的基層醫(yī)療機構必須與選定的普通門診定點醫(yī)療機構一致方可報銷。

（二）納入綜合改革的公立醫(yī)院調整后的門診診查費醫(yī)保報銷標準為3元/人/次，不納入普通門診年報銷限額。

（三）普通門診統(tǒng)籌待遇不列入參保人基本醫(yī)?；鹉甓壤塾嬒揞~和大?。ㄑa充）醫(yī)保年度累計限額范圍內。

第十四條參保人欠繳基本醫(yī)療費的，暫停享受普通門診統(tǒng)籌待遇，按規(guī)定補繳或中途參保后其在欠費期間所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，基金不予支付。

第五章醫(yī)療費用結算和服務管理

第十五條參保人的醫(yī)療費用結算方式。參保人在普通門診定點機構就診，應出示本人社會保障卡和身份證等相關證件，發(fā)生符合政策范圍的普通門診報銷醫(yī)療費用由普通門診定點醫(yī)療機構即時結算。

第十六條普通門診醫(yī)療費用結算，指參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用結算，主要實行總額控制下，按人頭付費為主、按項目為輔的方式，具體結算辦法另行制定。

第十七條建立基本醫(yī)療保險服務質量考核制度。肇慶市社會保險經辦機構按照定點機構醫(yī)療保險服務質量考評辦法，對普通門診定點機構的基本醫(yī)療保險服務質量進行綜合考核，規(guī)定服務質量保證金的返還辦法，切實保障參保人權益。

第十八條普通門診定點機構的管理。普通門診定點機構在服務場所、人員配置、技術設備、服務項目、服務時間等方面應按規(guī)定達到要求，完善信息化管理系統(tǒng)，對普通門診統(tǒng)籌實行信息化管理。普通門診定點機構應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。

第十九條普通門診定點機構及其醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行國家和省衛(wèi)生計生部門制定的診療規(guī)范，合理合法行醫(yī)，不得串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取普通門診統(tǒng)籌基金；一經發(fā)現，即追回違規(guī)取得的普通門診統(tǒng)籌基金，并視情節(jié)輕重責令其整改、通報批評、取消定點資格，直至追究有關法律責任。

第二十條社會保險經辦機構有權到普通門診定點機構檢查或提取醫(yī)療處方、收費憑證等與普通門診統(tǒng)籌有關的原始和復印資料，普通門診定點機構必須配合。對違反普通門診統(tǒng)籌規(guī)定造成不合理的普通門診統(tǒng)籌費用開支的普通門診定點機構，社會保險經辦機構按有關規(guī)定處理。

第二十一條參保人就診時應尊重醫(yī)務人員的診療決定，不得干預醫(yī)務人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據等，一經發(fā)現，對直接責任人追回已支付的普通門診統(tǒng)籌費用，并視情節(jié)輕重，暫停其年內普通門診統(tǒng)籌待遇。對普通門診統(tǒng)籌待遇給付有異議的，可向社會保險經辦機構或定點醫(yī)療機構查詢、反映，或向人力資源和社會保障部門投訴。

第二十二條肇慶市社會保險基金監(jiān)督委員會和各級人力資源和社會保障部門應建立群眾來信來訪、舉報投訴制度，并在各定點醫(yī)療機構設立舉報箱。對投訴事項要及時予以調查、處理和回復，對被檢舉、揭發(fā)的單位和個人，經查證屬實的，按醫(yī)療保險有關規(guī)定予以處理。

第二十三條各級社會保險經辦機構實施普通門診統(tǒng)籌業(yè)務所需費用，不得從普通門診統(tǒng)籌基金中支付，可向當地人民政府申請專項資金解決。

第二十四條普通門診統(tǒng)籌基金籌集標準及方式、醫(yī)療待遇支付比例、限額、范圍等的調整，由市人力資源社會保障局會同相關部門根據本市經濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平以及普通門診統(tǒng)籌基金支出情況提出意見，報市政府批準后作相應調整。

第六章附則

第二十五條本辦法所稱“普通門診”是指通過利用普通門診統(tǒng)籌基金解決參保人基本醫(yī)療保險特定病種門診以外的門診醫(yī)療。

第二十六條本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。

第二十七條本辦法自2018年2月1日起施行。原《關于印發(fā)肇慶市基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（肇人社發(fā)〔2012〕573號）中普通門診政策同時廢止。

各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局，市醫(yī)療保險管理局，市人力資源社會保障信息中心：

根據《人力資源社會保障部關于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）的通知》（人社部發(fā)〔2017〕15號，以下簡稱“2017年版國家藥品目錄”）、《人力資源社會保障部關于將36種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（人社部發(fā)〔2017〕54號，以下簡稱“36種國家談判藥品”）和《四川省人力資源和社會保障廳關于執(zhí)行<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）>和36種國家談判藥品有關問題的通知》（川人社辦發(fā)〔2017〕939號）要求，結合我市實際，現就執(zhí)行2017年版國家藥品目錄和36種國家談判藥品有關問題通知如下：

一、2017年版國家藥品目錄

從2017年11月1日起，將2017年版國家藥品目錄內所有藥品納入我市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付范圍。四川省2017年版藥品目錄發(fā)布前，《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》及省、市有關補充文件繼續(xù)執(zhí)行（2017年版國家藥品目錄刪除的品種不再執(zhí)行，附件3），其中與2017年版國家藥品目錄不一致的暫按省、市現行規(guī)定執(zhí)行。

二、36種國家談判藥品

（一）支付標準

我市將36種國家談判藥品納入基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍?！搬t(yī)保支付標準”嚴格按照部發(fā)54號文規(guī)定執(zhí)行，支付標準包括基本醫(yī)療保險基金和參保人員共同支付的全部費用，由個人先自付30%后，再按職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷比例進行報銷。

一個參保年度內，基本醫(yī)療保險累計支付36種國家談判藥品費用屬特殊疾病門診Ⅰ類的，按相應特殊疾病限額管理；屬特殊疾病門診Ⅱ類或住院病人的，職工醫(yī)保不超過15萬元/人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不超過12萬元/人，費用計入基本醫(yī)療保險年度最高支付限額。

（二）支付范圍

36種國家談判藥品的支付范圍按照國家、省規(guī)定執(zhí)行，各醫(yī)療機構要嚴格把握適應癥和限制條件。其中，重組人凝血因子VIIa等藥品適用范圍、適用病種、認定標準等按《四川省醫(yī)療保險管理關于印發(fā)36種國家談判藥品及2017年版國家藥品目錄中部分藥品病種和用藥認定標準的通知》（川醫(yī)險辦〔2017〕49號）執(zhí)行，其余國家談判藥品按照部發(fā)54號文附表“備注”欄規(guī)定執(zhí)行。

36種談判藥品費用不納入職工補充醫(yī)療保險、公務員補助、城鄉(xiāng)居民大病保險和補充醫(yī)療保險、建檔立卡貧困戶扶貧專項資金支付范圍。

（三）就醫(yī)管理

36種國家談判藥品實行定點醫(yī)院管理。我市具有相應臨床科室二級專業(yè)設置的二級甲等及以上綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院可申報36種談判藥品定點醫(yī)院。申報時，需提交《眉山市36種談判藥品定點醫(yī)院申請表》（附件4）、醫(yī)院等級文件、與申報定點專業(yè)相應的臨床科室二級專業(yè)設置材料、專業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件等。按屬地管理原則，由縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構審核通過后，報市醫(yī)療保險管理局審查備案。特殊情況應報市人社局審查同意后辦理備案。首次申報時間為12月31日前。

病人使用36種國家談判藥品應在我市確定的定點醫(yī)院中選擇1家定點診治，異地就醫(yī)人員在居住地選擇1家符合條件的定點醫(yī)院，所患病種屬于我市確定的門診特殊疾病的，原則上應與門診特殊疾病所選醫(yī)院一致。參保人員需將《眉山市基本醫(yī)療保險參保人員使用36種國家談判藥品申請表》（附件5）、病情診斷證明書、相關檢查報告、社保卡復印件等，異地就醫(yī)人員還需提供就醫(yī)地符合我市36種國家談判藥品定點醫(yī)院相關資質證明材料，交參保地醫(yī)保經辦機構審核備案。因病情治療需要或我市醫(yī)療條件有限須轉診轉院使用國家談判藥品的，應由病人選定的36種談判藥品定點醫(yī)院開具轉診轉院手續(xù)，在醫(yī)保經辦機構辦理異地就醫(yī)登記備案后轉往上級具有相應資質的定點醫(yī)院。

（四）報銷結算流程

市內特殊疾病門診病人、住院病人產生的36種國家談判藥品費用與其他住院費用一并進行直接結算。

辦理了異地就醫(yī)備案的病人，在就醫(yī)醫(yī)院直接結算。因社保卡使用障礙等特殊原因不能直接結算的住院病人，需全額墊付后回參保地經辦機構辦理報銷結算，發(fā)票原件、出院證、匯總清單、每日費用清單、病歷、社保卡、銀行卡復印件等資料。未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，不予報銷。

（五）執(zhí)行時間

從2017年9月1日起執(zhí)行。2018年1月1日開始實行聯網系統(tǒng)報銷。

9月1日——12月31日發(fā)生的符合我市報銷規(guī)定的36種國家談判藥品費用實行補報，在中華人民共和國境內（不含港、澳、臺）定點醫(yī)療機構特殊疾病門診、住院取得的36種國家談判藥品發(fā)票可補報，特殊疾病門診使用36種國家談判藥品以發(fā)票日期為準，住院使用36種國家談判藥品以實際藥品使用時間為準。辦理補報時，談判藥品價格高于國家規(guī)定支付標準的，以國家確定的支付標準進行結算，談判藥品價格低于國家規(guī)定支付標準的，以發(fā)票實際價格進行結算。符合補報條件的病人，持上述資料（基本醫(yī)療保險已結算人員可提供發(fā)票報銷聯復印件）于2018年2月28日前到參保地醫(yī)保經辦機構補報。

（六）其他事項

1.對36種國家談判藥品中目前已納入我市基本醫(yī)療保險基金支付范圍的康柏西普眼用注射液、銀杏二萜內酯葡胺注射液、銀杏內酯注射液3個藥品，實行過渡期政策，按原規(guī)定執(zhí)行到四川省2017版藥品目錄出臺為止。

2.定點醫(yī)院在2017和2018年產生的36種國家談判藥品費用不計入基本醫(yī)療保險總額控制范圍。

3.市、縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構要按照屬地管理原則，與36種談判藥品定點醫(yī)院簽訂服務協(xié)議，明確甲乙雙方的權利、義務、違約責任，建立對診治機構的考核制度。建立管理信息系統(tǒng)平臺，通過信息化手段，實現各關鍵環(huán)節(jié)核心信息的可追溯性。建立分析制度，對用藥量大、費用高的藥品定期進行統(tǒng)計、分析。市醫(yī)保局要將36種國家談判藥品的使用納入智能審核、智能監(jiān)管范圍，并定期開展專項檢查，加大日常監(jiān)督管理和處罰力度，防止濫用、弄虛作假等行為發(fā)生。

三、工作要求

做好2017年版國家藥品目錄和36種國家談判藥品執(zhí)行工作是事關參保人員切身利益，事關醫(yī)保助力脫貧攻堅和醫(yī)?；鸢踩拇笫拢骺h（區(qū)）人社部門要高度重視，加強宣傳，認真落實。遇有重大問題，及時向市人社局反饋。

眉山市人力資源和社會保障局

2017年12月7日

各區(qū)（市）縣人社局，市醫(yī)保局：

為進一步提升我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（市政府令第155號）的規(guī)定，現就提高我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷比例有關問題通知如下：

（一）成年低檔繳費參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生的住院醫(yī)療費報銷比例提高至95%，在三級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費報銷比例提高至53%。

（二）成年高檔繳費參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生的住院醫(yī)療費報銷比例提高至95%，在三級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費報銷比例提高至68%。

（三）學生兒童參保人員（含大學生）在衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生的住院醫(yī)院費報銷比例提高至95%，在三級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)院費報銷比例提高至60%。

本通知自2018年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。

成都市人力資源和社會保障局

2017年7月12日