文件名稱： 關(guān)于印發(fā)鹽城市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為舉報獎勵辦法的通知

發(fā)布日期： 2018-07-27

發(fā)文單位： 鹽城市人力資源和社會保障局 鹽城市財政局

生效日期： 2018-08-01

發(fā)文字號： 鹽人社規(guī)〔2018〕1號

失效日期： 暫無

摘要: 本通知對于醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為舉報范圍、舉報途徑、舉報人獎勵等進(jìn)行了明確規(guī)定。

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、財政局，鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局、財政局，城南新區(qū)社會事務(wù)管理局、財政局：

現(xiàn)將《鹽城市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為舉報獎勵辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

鹽城市人力資源和社會保障局

鹽城市財政局

2018年7月27日

鹽城市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為舉報獎勵辦法

第一條為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金社會監(jiān)督，調(diào)動社會力量參與醫(yī)療保險基金監(jiān)管的積極性，防范和遏制各種侵害醫(yī)療保險基金的違規(guī)行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、原勞動和社會保障部《社會保險基金監(jiān)督舉報工作管理辦法》、《江蘇省社會保險基金監(jiān)督條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條任何個人或組織（以下簡稱“舉報人”，醫(yī)療保險行政管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員除外），均可對本市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為進(jìn)行舉報。

第三條下列行為均屬舉報范圍：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1．將非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

2．有冒名住院、掛床住院、虛假住院的；

3．多記多收醫(yī)療費(fèi)用，增加醫(yī)療保險基金支出或者參保人員個人負(fù)擔(dān)的；

4．通過減免政策性個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用或以提供現(xiàn)金、實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的；

5．將屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員支付，增加參保人員個人負(fù)擔(dān)的；

6．為其他機(jī)構(gòu)或零售藥店，代刷社會保障卡（醫(yī)療保險卡）的；

7．以就醫(yī)為名，從參保人員個人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為參保人員購買保健品、生活用品或?yàn)閰⒈Ｈ藛T從個人醫(yī)療賬戶套取現(xiàn)金的；

8．為參保人員提供虛假票據(jù)，出具虛假證明的；

9．其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

（二）定點(diǎn)零售藥店

1．用醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)品種換售醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)、外其他品種的；

2．以售藥為名，從參保人員個人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為參保人員購買保健品、生活用品或?yàn)閰⒈Ｈ藛T從個人醫(yī)療賬戶套取現(xiàn)金的；

3．為其他零售藥店或機(jī)構(gòu)，代刷社會保障卡（醫(yī)療保險卡）的；

4．其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第四條舉報人可通過來訪、來電、來信、傳真、網(wǎng)絡(luò)平臺等多種形式舉報。舉報人采取實(shí)名舉報的，應(yīng)提供身份證明或組織證明，并作為領(lǐng)取舉報獎勵的依據(jù)。

第五條舉報違規(guī)行為應(yīng)提供舉報事實(shí)依據(jù)，對惡意舉報、編造違規(guī)事實(shí)的行為，依據(jù)有關(guān)規(guī)定追究舉報人的責(zé)任。

第六條醫(yī)療保險行政主管部門委托醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)舉報的受理工作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)明確專人受理舉報，向社會公布舉報方式和熱線，確保舉報渠道暢通。

第七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到舉報后，應(yīng)及時進(jìn)行核查和處理。自受理之日起30日內(nèi)辦結(jié)，情況復(fù)雜的可以適當(dāng)延長，但最長不得超過60日。

第八條凡舉報的違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，即對舉報人實(shí)行獎勵。

（一）獎勵金額根據(jù)查實(shí)的違規(guī)金額確定：違規(guī)金額2000元以內(nèi)的，獎勵200元；2000元（含）至1萬元以內(nèi)的，獎勵1000元；1萬元（含）至3萬元以內(nèi)的，獎勵2000元；3萬元（含）至5萬元以內(nèi)的，獎勵3000元；5萬元（含）以上的，獎勵5000元。

（二）舉報冒名住院、虛假住院、通過減免政策性個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用或以提供現(xiàn)金實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)、為其他機(jī)構(gòu)或零售藥店代刷社會保障卡（醫(yī)療保險卡）、從參保人員個人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為參保人員購買保健品、生活用品或?yàn)閰⒈Ｈ藛T從個人醫(yī)療賬戶套取現(xiàn)金行為的，按上款進(jìn)行獎勵，不足2000元的，給予2000元獎勵。

（三）同一違規(guī)行為被多個舉報人分別舉報的，獎勵第一個舉報人，舉報順序以受理舉報的時間為準(zhǔn)；兩人（含兩人）以上聯(lián)名舉報同一違規(guī)行為的，視為一個舉報人進(jìn)行獎勵。

第九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全舉報獎勵的登記、核查、審批、發(fā)放、歸檔等工作制度并組織實(shí)施。

第十條舉報獎勵資金，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的違約金中支付。

第十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)獎金兌現(xiàn)工作。舉報獎勵資金單獨(dú)核算。舉報獎勵資金的管理、使用接受財政、審計等行政部門監(jiān)督。

第十二條舉報人應(yīng)在接到獎勵通知之日起，30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取獎勵，逾期作自動放棄處理。

第十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取下列措施為舉報人保密：

（一）對舉報人的姓名、工作單位、家庭住址及舉報內(nèi)容保密；

（二）舉報材料專人專管，嚴(yán)禁將舉報材料轉(zhuǎn)給被舉報人；

（三）核查情況時，不得透露舉報人身份；

（四）宣傳報道或獎勵舉報人時，未經(jīng)舉報人同意，不得透露或公開舉報人身份。

第十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反本辦法第十三條規(guī)定，造成損害舉報人利益乃至危害人身安全的，按有關(guān)規(guī)定處理并承擔(dān)賠償責(zé)任。

第十五條本辦法由市醫(yī)療保險行政主管部門負(fù)責(zé)解釋。

第十六條本辦法從2018年8月1日起施行。原《鹽城市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法》（鹽勞社醫(yī)〔2004〕5號）同時廢止。